Það sem er ekki sagt um geðheilsumál barna

Það hefur mikið verið rætt um aukinn geðrænan vanda barna síðustu daga. Í kjölfar fréttaumræðu um aukinn vanda þá er ágætt að minnast á ýmislegt sem vantar í umræðuna og menn virðast forðast að ræða.

Geðheilsukerfi fyrir börn

Þegar byrjað var að setja á fót meðferð og greiningu við geðrænum vanda barna var ekki sami skilningur á alvarleika geðræns vanda barna eins og nú er. Núverandi þekking okkar segir að sé ekki átt við geðrænan vanda barna þá þróast hann og verður að alvarlegum vanda á fullorðins árum. Geðheilbrigðiskerfi barna var á sínum tíma ekki byggt upp út frá því viðhorfi. Þannig er t.d. frekar stutt síðan barnasálfræðingar fóru að vinna á heilsugæslustöðvunum. Kerfið var sem sagt hannað upphaflega fyrir aðrar aðstæður en nú eru uppi. Það er einnig ljóst að kerfið er undirmannað miðað við núverandi aðstæður. Það liggur í rauninni heldur ekki fyrir hvað kerfið þarf að vera stórt til að anna vanda barna.

Auk þess leggur sú viðhorfsbreyting að betra sé að sinna geðrænum vanda barna strax en ekki síðar aukið álag á geðheilbrigðiskerfið. Það er í raun með tvöfalt álag: börnum sem þarf að sinna og fullorðna sem glíma við vanda sem hefði átt að taka á þegar þeir voru börn.

Eftirspurn eftir greiningum á taugafjölbreytileika

Annað sem hefur gerst er að fólk er meðvitaðra en áður um taugafjölbreytileika og sækist í meira mæli eftir greiningu á taugafjölbreytileika (t.d. ADHD, einhverfa) fyrir börn sín. Þekking okkar á taugafjölbreytileika er alltaf að aukast og við vitum nú að einkenni ADHD og einhverfu hafa víðari birtingarmyndir en áður var talið. Þekking á ADHD stúlkna hefur aukist. Einhverfan er samt sem áður sá taugafjölbreytileiki þar sem þekking og algengi hefur breyst hvað mest. Tíðni einhverfu er að lágmarki3,13% hér á landi samkvæmt vandaðri rannsókn Delobel-Ayoub og félaga (2020). Það er engin leið að vita hver raunveruleg tíðni einhverfu er og það er ljóst að tíðni hennar er mjög vanáætluð og fjöldi einstaklinga sem fá einhverfugreiningu mun vaxa.

Af því að hvað eftirspurn eftir greiningum er mikil er ákveðin aðgangstakmörkun inn í kerfið. Það þarf nefnilega tilvísun til greiningaraðila. Sú tilvísun/forgreining fæst ekki nema það sé sýnilegur vandi til staðar. Þannig grunar fjölda foreldra að börn þeirra séu einhverf en kerfið segir að ekkert þurfi að gera af því að vandi sé ekki til staðar og barninu gangi vel í skóla. Þannig að foreldrar verða bíða eftir því að barninu gangi illa í skóla eða sýni vanlíðan þar. Grunur foreldra um einhverfu eða ADHD er ekki nægilegur til að barni sé vísað í greiningu. Þrátt fyrir þessa aðgangstakmörkun eru biðlistar langir og börn sem bíða eftir einhverfugreiningu á Geðheilsumiðstöð barna (GMB) geta gert ráð fyrir að bíða á biðlista þar í 30 mánuði eða 2,5 ár – þá er bara talin biðin á biðlistanum en ekki biðin eftir því að fá að komast á þann biðlista.

Það er skýrt að kerfið er ekki að ráða við tilvísanafjölda og jafnvel þótt biðlistar eftir einhverfugreiningum verði hreinsaðir upp þá er einfaldlega til staðar fjöldi barna sem kemst ekki inn á biðlista núna sem mun þá verða vísað áfram í greiningu.

Afleiðingar biðlista

Eins og staðan er núna eru flest börn á biðlista eftir greiningu hjá GMB vegna þess að þau eru í vanda, ekki vegna þess að staða þeirra sé góð en grunur sé um taugafjölbreytileika. Vandi þessara barna lagast ekki á biðlistanum. Biðlistar eru ekki meðferðartæki. Vandi sem versnar í 2,5 ár getur orðið mjög slæmur og getur kallað á tilkynningar til barnaverndar. Í mörgum tilfellum er það gert til að knýja á um að börn fái forgang í greiningu. Það er ekki óalgengt að tilkynnt sé oft út af sama barninu. Fjöldi tilkynninga til barnaverndar endurspeglar því ekki fjölda barna sem tilkynnt er út af.

Auk þess getur vandi eins barns á biðlista getur smitað frá sér inn í fjölskylduna. Foreldrar fá ekki stuðning, álag á systkini eykst sem þýðir stundum að systkini lenda á biðlista eftir geðrænni aðstoð. Vissulega er sagt að börn eigi að fá stuðning á meðan þau eru á biðlistanum en sannleikurinn er sá að oftast fá t.d. einhverf börn og fjölskylda þeirra ekki þann stuðning sem þau þurfa fyrr en eftir að greining liggur fyrir og jafnvel ekki þá.

Biðlistar í kerfinu skapa þannig vandamál og það skýrir örugglega að einhverju leyti þá fjölgun tilkynninga til barnaverndar sem nú er í fréttum. Það er þó með öllu óljóst að hversu miklu leyti. Annar stór skýringarþáttur gæti verið að það sé of seint eða illa gripið inn í mál barna þannig að þau flýi í neyslu eða áhættuhegðun. Það er þó gott að muna að vímuefnaneysla barna gengur oft í tískubylgjum sbr. sniff-faraldur á síðustu öld löngu fyrir tilkomu samfélagsmiðla og leikjatölva.

Umræða um kvíða sem geðröskun

Það er mikið talað um aukinn kvíða hjá börnum. Það byggir á mælingum á því hversu oft börn finna til kvíða. Vandinn er sá að kvíðaraskanir eru ekki greindar út fjölda skipta sem einstaklingur finnur til kvíða. Sjálf finn ég fyrir kvíða oft á dag en ég er ekki með kvíðaröskun af því að kvíðinn hamlar mér ekki. Kvíði er einfaldlega eðlileg tilfinning á meðan hann hamlar ekki fólki. Ef einstaklingur finnur aldrei fyrir kvíða þá er líklegast að viðkomandi einstaklingi skynji tilfinningar sínar illa eða kemur ekki orðum á þær. Rannsóknir sýna að einmitt þessir einstaklingar sem eiga erfitt með að lýsa tilfinningum sínum eru í mikilli hættu á geðröskunum.

Á mælaborði farsældar barna er mæling á því hversu mörg börn upplifa kvíða einu sinni eða oftar í viku á sex mánaða tímabil fyrir mælingu. Aðeins 34% barna hafa upplifað kvíða oftar en einu sinni í viku en 11,7% barna hafa aldrei upplifað kvíða á sex mánuðum. Sem sálfræðingur verð ég að efast um að báðar tölur. Það er langlíklegast að langflest börn finni fyrir smá kvíða í mjög stutta stund í hverri viku og sú tilfinning hamli þeim ekki neitt. Það sem er merkilegt eru þessi 11,7% barna sem upplifa aldrei kvíða. Almenningur myndi telja að þau börn séu í bestu stöðunni en það þarf ekki að vera svo. Það geta verið margar skýringar á því að af því hverju þau segjast aldrei finna fyrir kvíða. Það getur verið að þeim finnist það ekki kúl að svara játandi eða þau telji að verið sé að tala um mikinn eða hamlandi kvíða sem hrjáir þau ekki eða það sem er verra að börnin skynji ekki kvíða sinn og eru því í áhættuhópi fyrir geðraskanir. Það að 11,7% barna upplifi aldrei kvíðatilfinningu á sex mánaða tímabili er að mínu mati fræðilega ómögulegt og sýnir einvörðungu hversu hættulegt að telja þessa mælingu mæla geðheilsu barna.

Þessar kvíðatölur eru notaðar til styrkja þá trú fólks að á landi sé gífurlegur vandi vegna slæmra geðheilsu barna og þann vanda verði að útskýra með samfélagsmiðlanotkun eða skjánotkun. Almenningur og auðtrúa sérfræðingar telja því þessar íslensku kvíðatölur og svipaðar tölur erlendis frá vera skýrt merki um aukin andlegan vanda. En því gæti jafnvel verið öfugt farið og að þessar tölur mæli tilfinningalæsi, þar sem þeir sem eru oft með kvíða skynji og skilji eigin líðan betur en þeir sem eru aldrei með kvíða. Þannig getur það verið að þessa auknu kvíðatölur séu í raun jákvæðar. Túlkun á þessum kvíðatölum er því flókin. Það eru mun áhugaverðari tölur í farsældarmælaborðinu t.d. tölur um sjálfsskaða sem er ætíð óæskilegur og er frekar auðveldur í mælingu og túlkun.

Fjöldi tilvísana sem mælikvarði á geðrænan vanda

Það hefur orðið mikil fjölgun á tilvísunum til Geðheilsumiðstöðvar barna (GMB) eða 160%. Það er ekki merki um að börnum í vanda hafi fjölgað um 160%. Það skiptir engu hver aukningin er í tilvísunum til GMB. Börn verða byrja annars staðar og fá tilvísun til GMB. Það er ekki hægt að álykta að það hafi orðið aukning á fjölda barna sem glíma við vanda því skýringin gæti alveg eins verið að hlutfallslega fleiri börnum sé vísað til GMB en áður.

Þessi 160% gætu þá verið að lýsa alvarleika mála en aftur er það ekki svo einfalt að túlka tölur þannig. Samkvæmt farsældarmælaborðinu er biðlistum á GMB skipt í fimm hópa. Til einföldunar má segja að biðlisti skiptist í tvennt: greiningar og meðferð/ráðgjöf. Það er ljóst af fjölda og biðtölum að þyngdin er í greiningarmálum. Farsældarmælaborðið gefur upp 27 börn á bið eftir Ráðgjafar- og meðferðarteymi og 252 eftir Mati og ráðgjöf læknis sem er mjög lítill fjöldi. Það hefur ekki verið gefið upp í hvaða hópi þessi 160% aukning er en það kemur í ljós þegar farsældarmælaborðið verður uppfært.

Sé aukningin í meðferðar og ráðgjafamálum þá verðum við að hafa eftirfarandi í huga. Það er alveg vitað að BUGL hefur verið að hafna miklu af tilvísunum síðustu árin vegna þess að vandinn er talinn eiga heima á 2. stigi geðheilbrigðisþjónustu frekar en á 3. stigi hjá BUGL. Slíkar hafnanir gera það að verkum að sérfræðingar læra af þeim og vísa þá frekar á GMB sem er 2. stigs þjónusta. Slíkt breytir engu um alvarleika málanna. Mál eru þá einfaldlega að fara á réttan stað.

Það er einnig vel vitað að 1. stigið er ekki að ná að anna vandanum. Þegar farsældarmælaborðið er skoðað sést að þar er meðalbið upp á 106 daga hjá heilsugæslunni. Hljómar vel. Ég hef, hins vegar, heyrt sögur að meðalbiðtími sé mjög mismunandi eftir heilsugæslum og fari jafnvel upp í eitt ár. Sel það þó ekki dýrara en ég keypti það. Vandinn er að mínu mati í þjónustunni. Ef við skoðum Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins þá geta börn almennt fengið þetta 4-6 viðtöl og foreldrar 1-3 viðtöl ef um hegðunarvanda er að ræða. Þetta er afskaplega lítil þjónusta og hvað gerist ef börnin þurfa fleiri viðtöl? Jú, þeim er vísað á GMB. Þjónustuleysi á heilsugæslum þýðir í raun auknar tilvísanir til GMB. Það er ekki það besta fyrir börn að rjúfa meðferð eftir 4-6 skipti og henda þeim á biðlista eftir frekari þjónustu en vissulega kemur þar á móti að það er afskaplega stuttur biðtími eftir Ráðgjafar- og meðferðarteymi eða bara 3 mánuðir samkvæmt farsældarmælaborðinu.

Sé vandinn aukning í greiningarmálum þarf að hafa nokkur atriði í huga. Biðlisti eftir ADHD greiningu er 18 mánuðir og 30 mánuðir eftir einhverfugreiningu. Það er innbyggt inn í kerfið að börn með grun um einhverfu og ADHD komast oft ekki í frumgreiningu fyrr en vandi er kominn upp. Aukning í tilvísunum stafar þá líklega af betri vitund 1. stigsins um ADHD og einhverfu-einkenni. Tilfinning um aukningu vandans sem starfandi sérfræðinga lýsa getur þannig verið vegna þess að þeir sjá ekki málin fyrr en mörgum árum eftir að vandi kom upp. Þannig getum við ekki ályktað að fjöldi tilvísana sé vegna þess að málin séu svo þung.

Eitt sem verður samt að taka fram varðandi tölur um bið hjá GMB því óvanir geta túlkað þær ranglega. Greiningarhópnum er skipt í tvennt: “Athugun vegna gruns um ADHD og athugun vegna gruns um ADHD og einhverfu” þar sem biðtíminn er sagður vera 18 mánuðir og fjöldi barna 755 og "Athugun vegna gruns um einhverfu" þar sem biðtími er sagður vera 30 mánuðir og fjöldi barna er 506. Þau börn sem þurfa athugun vegna gruns um ADHD og einhverfu eru samt ekki að fá einhverfugreiningu eftir 18 mánuði að meðaltali. Þau komast í ADHD-greiningu eftir 18 mánuði, ekki einhverfugreiningu. Þannig eru mikið fleiri börn en 506 sem verða að gera ráð fyrir 30 mánaða bið eftir því að komast í síðasta greiningarviðtalið.

Niðurstaða

Eins og má sjá af þessu er geðheilbrigðiskerfi barna flókið kerfi þar sem alls kyns þættir spila saman. Nokkur atriði eru samt augljós. Kerfið er ekki hannað til að bregðast hratt og vel við vanda barna. Börn eyða miklum tíma í bið – bið í að vandinn verði nógu alvarlegur til að komast á biðlista, bið á biðlista, bið eftir því að komast á rétt þjónustustig og svo er jafnvel oft bið inn í kerfinu sem enginn talar um. Það er bið eftir því að meðferðarnámskeið sem barnið á að fara á byrji, bið eftir einhvers konar sérhæfðum greiningarprófum, bið eftir því að fólk komi úr sumarfríi og svo framvegis.

Það er því kannski ekki furðulegt að málin verði alvarlegri eftir því sem biðlistar lengjast. Það þarf engar covid- eða samfélagsmiðlaskýringar á því. Það er alvanalegt hér á landi að það taki foreldra fimm ár eða lengri tíma að fá því þau byrja að berjast fyrir því að fá einhverfugreiningu fyrir barnið og þar til barnið fær greiningu.

Þegar yfirmenn í þessum kerfum eru spurði hvað veldur aukningunni þá er bent á að börn leiki sér ekki nóg úti, að stafræna byltingin éti börnin sín og álíka. Það er bent á utanaðkomandi skýringar og kerfið firrir sig ábyrgð. Enginn gagnrýnir núverandi ástand. Enginn stendur með börnunum sem bíða. Þetta lagast allt ef þau fara út að leika og hætta í tölvunni – líka ADHD-ið og einhverfan.

Höfundur er sálfræðingur.